支 給 だ け を 受 け た ... は 、 装 着 年 月 日 を 記 入 し て く だ さ い 。 ま た 、 そ れ 以 外 の 申 請 の と き は 、 健 康 保 ... 被保険者 療養費支給申請書 （申請者） 氏名と印 フリガナ 生年 月日 日 数 氏 名 発病又は 負傷年月日 12345 自署の場合は押印を省略できます 健 保 花 子 被保険者 との続柄 妻 昭和 ・ 平成 ・ 令和 日 入院・入院外 の別 入 院 〇〇年〇〇月〇〇 療 養 費 支 給 申 請 書 被保険者

支給決定額 支払先コード 支 給 年 月 日 本人・家族 療養費 円 ご 令和 付加金 円 高額療養費 円 （備考欄） 入院食事療養費。 円 合 計 ※ 本届に記載した個人情報については、ホームページ等に掲載の利用目的以外には使用いたしません。 事業主（所）記載欄 健 保 事業所組 合 常務理事 事務長 担当者 確認印 （ 被保険者・被扶養者 ） 療養費支給申請書 申請日 年 月 日 髙島屋健康保険組合理事長 殿 ... 資格取得日 年 月 日 支 給 日 年 月 日 資格喪失日 年 月 日 支 給 … ※診療報酬明細書は、医療機関より領収書と一緒に交付される診療明細書とは違います。 詳しくは医療機関にご確認ください。 <健康保険組合処理欄> <受付印> 療養費の支給申請の 理由 (いずれかに ） 被 保 険 者 住所 〒 105-6135 東京都港区浜松町2-4-1 1． 被保険者証が手元になかったなどの所定の理由で、医療機関で10割を支払った場合には、申請をすれば（所定の申請書と添付書類を提出すれば）、被保険者が負担すべき部分を差し引いた額（つまり、7割）が療養費として支給されます。 国 民 健 康 保 険 療 養 費 支 給 申 請 書 被保険者証 記号番号 31 － － 資格区分 一 般 ・ 退職本人 その他（ ） ひとり親家庭等医療証 （ 親 ） 療養を受け た被保険者 氏 名 月 療養を受けた 被保険者が 支 給 決 議 書 負傷原因 月 資格取得 資格喪失 傷 病 名 療 養 費 支 給 申 請 書 生年月日 昭・平・令 年 月 日 支給年月日 公 費 所在地 診療の内容 発病または 法 定 付 加 第三者行為によって 負傷したときは 治療 … 療養費の支給申請の手続き 概要・概略・全体像.

資格取得日 平成 ・ 令和 年 月 日 支給支払決議書 資格喪失日 平成 ・ 令和 年 月 日 常務理事 事務長 経理担当 給付担当 適用担当 扶養認定日 平成 ・ 令和 年 月 日 算出基礎 × 備考 支給額 支払年月日 令和 年 月 日 [1] 被保険者（本人） 療 養 費 支 給 申 請 書 支 給 並 び に 支 出 決 済 伺 申請額 支 給 決 定 額 療養費 常務理事 事務長 係 計 査定額 食事療養費 記入見本 保険証上部に 記載があります 健 保 な日中連絡のつく内線、外線、携帯電話等をご記入ください いずれかに をつけてください 健 保

被 保 険 者 療 養 費 支 給 申 請 書 家 族 令和 年 月 日 被保険者証の記号 番号 事業所 記 入 欄 健 保 資格取得昭・平・令 年 月 日 支払年月日 資格喪失平・令 年 月 日 備 考 ※ 健康保険傷病手当金支給申請書; 健康保険療養費支給申請書（立替払等、治療用装具、生血、海外療養費） 健康保険限度額適用認定申請書; 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書; 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 国 民 健 康 保 険 療 養 費 支 給 申 請 書 被保険者証 記号番号 31 － － 資格区分 一 般 ・ 退職本人 その他（ ） ひとり親家庭等医療証 （ 親 ） 療養を受け た被保険者 氏 名 月 療養を受けた 被保険者が 保 険 か ら の 給 付 が あ る た め 健 保 か ら 療 養 費 は 支 給 さ れ ま せ ん 。 事 業 所 担 当 者 受 付 印 [ 2.