・住宅改修理由書 ・住宅改修承諾書 ・介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修完了報告書 ・委任状 介護保険住所地特例対象施設入所・退所連絡票 香美町高齢者等住宅改造助成事業補助金交付申請書一式 ・香美町高齢者等住宅改造助成事業補助金交付申請書 ・香美町高齢者等住宅改造助成事業住 ダウンロード様式 申請書(委任払用) (pdf 134.5kb) 申請書 (pdf 132.4kb) 記入例:申請書 (pdf 170.6kb) 住宅改修が必要な理由書 (pdf 124.0kb) 居宅介護(支援)住宅改修費費用説明書 (委任払用) (pdf 104.2kb) 居宅介護(支援)住宅改修費のあらまし (pdf 338.8kb) 住宅改修費支給申請書(様式15号)(pdf:52kb) 住宅改修が必要な理由書(pdf:159kb) 改修予定の状態が確認できる書類(改修前の写真等を貼り付ける用紙)(pdf:45kb) 住宅改修費の支給に係る委任状(pdf:47kb) 住宅の所有者の承諾書(pdf:58kb) 介護保険「住宅改修が必要な理由書」項目(担当ケアマネジャー確認欄)追加に関するq&a (pdf 163.9kb) 「住宅改修が必要な理由書」の様式を変更したことに関するq&aです。平成30年3月15日付けで追加項目があります。 住宅所有者の承諾書(※注5) (※注1) 住宅改修が必要と認められる理由を、介護支援専門員など広島市が認める資格者が作成したもの(書類作成に要する自己負担はありません。) (※注2) 住宅改修費の受領を委任する住宅改修事業者の誓約書
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